Sağlık Bakanlığı tarafından Aile Hekimliği pilot uygulama olarak 2004 yılında, 2010 yılında ise Aile Hekimliği Yönetmeliği çıkarılarak tüm Türkiye’de uygulamaya başlanılmıştır.
1- AİLE HEKİMİ KİMDİR?
5258 Sayılı Aile Hekimliği Kanunu’nun 2. maddesinde aile hekiminin tanımı “Aile hekimi; kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya Sağlık Bakanlığının öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabiptir.” şeklinde yapılmıştır.
2- AİLE SAĞLIĞI MERKEZİ :
Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nin “Aile sağlığı merkezinin oluşturulması” başlıklı 25. maddesinin 1. fıkrasında “Aile hekimleri, bu Yönetmelikteki asgari fiziki şartları haiz, öncelikle Bakanlık, Kurum veya bağlı kuruluşlara ait sağlık hizmeti vermek amacıyla yapılan veya müdürlükçe bu amaçla kiralanan binalarda hizmet verirler. Bu imkânın sağlanamaması halinde müdürlüğün onayı ile uygun standartlara sahip bölgedeki diğer mekânlarda da hizmet verebilirler.” denilmektedir.
Aile Sağlığı Merkezleri; Bakanlık, Kurum veya bağlı kuruluşlara ait veya müdürlükçe kiralanmış ya da doğrudan özel mülkiyete konu olan bina ve taşınmazlarda, belirli koşulların sağlanması kaydıyla oluşturulmaktadır. Sağlanması gereken fiziki ve teknik şartlar, Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nin 22., 23. Ve 24. maddelerinde açıklanmıştır.
Aile Sağlığı Merkezleri binalarının vasıfları, çalıştırılan eleman sayısı ve buna benzer özellikleri göz önünde bulundurularak sınıflandırılmaktadır. Buna göre (A), (B), (C) ve (D) olmak üzere dört Aile Sağlık Merkezi mevcuttur. Aile hekimleri ve Bakanlığın hizmet sözleşmesi ile çalıştırıldığı personel dışındaki diğer tüm personelin maaşları, Aile Sağlık Merkezinde çalışan Aile hekimleri tarafından karşılanmaktadır.
Bu bilgiye Aile Sağlık Merkezinde hizmet sözleşmesi ile çalıştırılan her bir aile hekimi aynı zamanda bir işveren ve de işletmecidir. Çünkü aile sağlığı merkezinin yönetimi aile hekimi ya da hekimlerine aittir.
3-AİLE HEKİMİNE YAPILAN ÖDEMELER NELERDİR?
Aile Sağlığı Hekimine çalışılan gün sayısı ve performansa dayalı ödeme yapılmaktadır. Bu ödemeler "Aile Hekimliği Ödeme Ve Sözleşme Yönetmeliği’nin” 18. maddesinde sayılmıştır. Buna göre;
1- Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine çalışılan gün sayısına göre ödeme yapılır.
2- Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine aylık olarak yapılacak ödemeler, aşağıda yer alan unsurlardan oluşur:
a) Kayıtlı Kişiler İçin Ödenecek Ücret
b) Sosyoekonomik Gelişmişlik Düzeyi Ücreti
c) Aile Sağlığı Merkezi Giderleri
ç) Gezici Sağlık Hizmeti Giderleri
4-AİLE SAĞLIĞI MERKEZİ GİDERLERİ NELERDİR?
Aile hekimlerinin 5258 Sayılı Kanun gereği Aile Sağlığı Merkezi kurma ve işletme görevleri vardır. Aile sağlığı merkezin kira, elektrik, su, yakıt, telefon, internet, bilgi-işlem, temizlik, büro malzemeleri, küçük onarım, danışmanlık, sekretarya, iş sağlığı ve güvenliği hizmetleri ve tıbbi sarf malzemeleri personel giderleri gibi maliyetler aile sağlığı merkezinde faaliyet gösteren aile hekimleri tarafından karşılanmaktadır. Aile sağlığı merkezi için yapılan bu giderler, aile hekimine “aile sağlığı merkezi giderleri” için ödenen ücretten karşılanmaktadır.
Devlet aile hekimlerine istisnalar hariç aile sağlık merkezinin dâhil olduğu sınıfa göre maaşlarından ayrı olarak her ay “gider karşılığı ödemesi” yapmaktadır. Aile hekimleri aldıkları bu ödenekle aile sağlığı merkezini yönetmektedirler. Verilen ödenek, giderleri karşılarsa hatta sorun yok. Ödenek giderleri karşılamaz ise aile hekimi ya da hekimleri giderleri kendi olanakları ile karşılamakla yükümlüdürler. Aile sağlığı merkezinin gerçek giderleri aile hekimlerine yapılan gider ödeneğinden fazla olursa, fazlalık vergisiz ücret şeklinde hekimlere kalmaktadır.
Aile sağlığı merkezinde hizmet sözleşmesi ile çalıştırılan personele ASM gider ödeneği ödenmediği için sözü edilen personel ASM’nin giderlerinden sorumlu değildir. Onlardan herhangi bir gider karşılığı talep edilmemesi gerekir.
5-AİLE SAĞLIĞI MERKEZİNİN KİRA GİDERİ:
Aile hekimi, görevini aile sağlığı merkezinde gerçekleştirmektedir. Aile sağlığı merkezi, yine aynı kanunun “Kamuya ait taşınmazların kullanımı” başlıklı 4. maddesi “Hazine, belediye veya il özel idaresine ait taşınmazlardan aile sağlığı merkezi olarak kullanılması uygun görülenler, Maliye Bakanlığı, belediye veya il özel idarelerince bu amaçla kullanılmak üzere doğrudan aile hekimine kiraya verilebilir.” hükmüne göre, kamuya ait taşınmazlarda kiralanarak oluşturulabilir.
Aile Hekimliği Sözleşme Ve Ödeme Yönetmeliği'nin, "Kiralama" başlıklı 27. maddesinde de; "(1)Bakanlığa tahsisli veya Bakanlığın kullanımındaki taşınmazlardan müdürlükçe uygun görülenler, aile hekimliği birimi olarak kullanmak üzere aile hekimlerine kiralanabilir." maddesine göre aile hekimlerinin bu taşınmazları kiralayarak, aile sağlığı merkezini kullanabildikleri yer almaktadır.
Aile Hekimlerine kiralanan bu taşınmazların işletilmesi ve işlettirilmesi, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığı arasında yapılan 15/06/2021 tarihli protokol (On yıl süreli olan bu protokolün süresi daha sonra on yıl süre ile uzatılmıştır) ile Sağlık Bakanlığı tarafından Döner Sermaye İşletmelerine devredilmiştir. (Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı’nın 27/05/2010 tarih ve 93377465/869 Sayılı yazısı) Bu protokolün “Tesislerin işletilmesi” başlıklı 7. maddesinde; “Bu protokol kapsamındaki ticari üniteler Döner Sermaye İşletmelerince bizzat işletilebileceği gibi, kiraya verilmek suretiyle üçüncü kişilere de işlettirilebilir. Bu yerlerin bedel karşılığında işlettirilmesi esas olup, Sağlık Bakanlığınca bedelsiz olarak kullandırılmayacaktır.” denilmektedir.
Aile hekimlerinin en büyük gider kalemini oluşturan kira giderine gelince; ya özel kişi ya da kurumla bir kira sözleşmesi yapılacaktır ya da Hazinenin tahsis ettiği taşınmaz için bir kira sözleşmesi yapılacaktır. Aile hekiminin göreve başlarken yapacağı “hizmet sözleşmesinden” önce bir kira sözleşmesi yapması gerekmektedir.
Yukarıdaki kanun, yönetmelik ve protokolün ilgili maddeleri gereği, aile hekimi, bakanlığa tahsisli taşınmazları aile sağlığı merkezi olarak kullanmak amacıyla kiralayabilmektedir. Ya da özel hukuk (gerçek ve tüzel) kişilerin mülkiyetinde olan ve yönetmelikteki şartları sağlayan taşınmazlar için kira sözleşmesi yaparak aile sağlığı merkezi oluşturabilirler.
Aile hekimi eğer özel bir taşınmaz kiralayarak “aile sağlığı merkezi” oluşturuldu ise kira giderini bu “aile sağlığı merkezi gider ödeneğinden” ödemektedir. Ama kiralanan aile sağlığı merkezi, kamuya ait ya da kamuya tahsisli bir taşınmaz üzerinde ise, belirlenen emsal kira bedeli “aile sağlığı merkezi gider ödeneği” adı altındaki ödemeden idarece kesinti yapılmak suretiyle döner sermaye saymanlığına ödenmektedir.
Ancak aile sağlığı merkezi olarak kullanılacak bina, kamuya ait ya da kamuya tahsisli taşınmazların kira sözleşmesi yapılmayan, aylık kira bedeli belirlenemediği ve bu yüzden de kira bedeli tahsil edilmemiş olan aile sağlığı merkezlerinin, geçmiş dönemlere ait kira bedellerinin aile hekimlerinden tahsili için aile hekimi aleyhine Sağlık Bakanlığınca davalar açılmış ve açılmaktadır.
Konuya sayfamızda yer vermemizin nedeni kamu sağlığından sorumlu Sağlık Bakanlığı ile aile hekimleri arasındaki davalardır. Davalarla ilgili gelişmeler tarafımızca izlenmektedir.
SMMM Derya DEMİRKIRAN